施設の朝礼では、また今日も事故や苦情・ヒヤリハットの報告が次から次へと読み上げられます。

報告する方も嫌だけど、聞かされる方もうんざりで、あんまり頭にのこりません。

ヒヤリハットは微細な事故でも放置せずに公にして、不備があれば改善し、その事例を職員が共有することで大きな事故につながらないように注意していこうというシステムです。

統計学的には1件の重大事故に対して29件の事故、300件のヒヤリハット（事故に至らなかったけど危なかった事例）が存在しているといわれます。

これはアクシデントに係わった当事者を責めるのではなく、具体的な報告を施設全体で共有して、事故を少なくすることが目的だからなのでしょうね。

ただ、現場を指導する主任クラスの相談員になると、変なプライドがあるため、なかなか自分の失敗を公にするのに勇気が必要なようです…

一人暮らし高齢者の入所予定をすっかり忘れた主任相談員、翌日の夕方、ようやく気が付き、自分で慌てて迎えに行き入所…

入浴日が過ぎてしまったので夜中にコソコソ相談員自ら入浴介助…なんてことがあってもまったく報告がありません。

どうやら上司自身による酷すぎるお粗末な事例は個人の判断でもみ消すことができるようです。