入所申し込みテスト用

    申込者の住所氏名（連絡先）

    〒郵便番号

    住所



    生年月日(必須) 年 月 日

    入所希望者の現住所

    〒郵便番号

    現住所


    認定期間【開始日】から

    認定期間【満了日】まで






    身体障害者手帳

    精神障害者保健福祉手帳

    療育手帳

    現在の状況
    施設・病院名称
    入所入院した日時

    医療の状況

    医療の状況

    医療の状況

    病名

    病名１：

    入院・通院医療機関：

    治療中・終了：

    時期・経過：

    病名２がある場合、チェックを入れて情報を入力して下さい。

    病名２：

    入院・通院医療機関：

    治療中・終了：

    時期・経過：

    病名３がある場合、チェックを入れて情報を入力して下さい。

    病名３：

    入院・通院医療機関：

    治療中・終了：

    時期・経過：

    日常生活動作
    食事
    排泄
    入浴
    移動
    起座
    寝返り
    視力
    聴力
    言語
    会話

    認知症
    認知症の診断
    診断名
    認知症の症状

    入所希望者の意向
    ※までには入所したい。

    他の施設の申し込み状況に申し込んでいる

    家族構成

    家族1人目

    名前：

    続柄：

    年齢：

    職業（勤務先）電話番号：

    家族２人目の場合、チェックを入れて情報を入力して下さい。

    <>家族２人目

    名前：

    続柄：

    年齢：

    職業（勤務先）電話番号：

    家族３人目の場合、チェックを入れて情報を入力して下さい。

    <>家族３人目<>

    名前：

    続柄：

    年齢：

    職業（勤務先）電話番号：

    特例入所の要件・理由
    （要介護１又は要介護２の方が入所を申し込む場合に記入して下さい）
    入所申込者が、居宅において日常生活を営むことが困難なやむを得ない事由

    上記要件の具体的な理由

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