テスト３５がんばろう 申込者の住所氏名（連絡先） 〒郵便番号 住所 申込者の氏名 申込者の氏名(フリガナ) 申込者との続柄 電話番号 入所希望施設 特別養護老人ホームこしじの里特別養護老人ホームこしじの里ユニット特別養護老人ホームおごしの里 入所希望者氏名 入所希望者氏名(フリガナ) 性別 男女 生年月日(必須) 1920 (大正9)1921 (大正10)1922 (大正11)1923 (大正12)1924 (大正13)1925 (大正14)1926 (大正15)1926 (昭和元)1927 (昭和2)1928 (昭和3)1929 (昭和4)1930 (昭和5)1931 (昭和6)1932 (昭和7)1933 (昭和8)1934 (昭和9)1935 (昭和10)1936 (昭和11)1937 (昭和12)1938 (昭和13)1939 (昭和14)1940 (昭和15)1941 (昭和16)1942 (昭和17)1943 (昭和18)1944 (昭和19)1945 (昭和20)1946 (昭和21)1947 (昭和22)1948 (昭和23)1949 (昭和24)1950 (昭和25)1951 (昭和26)1952 (昭和27)1953 (昭和28)1954 (昭和29)1955 (昭和30)1956 (昭和31)1957 (昭和32)1958 (昭和33)1959 (昭和34)1960 (昭和35)1961 (昭和36)1962 (昭和37)1963 (昭和38)1964 (昭和39)1965 (昭和40)1966 (昭和41)1967 (昭和42)1968 (昭和43)1969 (昭和44)1970 (昭和45)1971 (昭和46)1972 (昭和47)1973 (昭和48)1974 (昭和49)1975 (昭和50)1976 (昭和51)1977 (昭和52)1978 (昭和53)1979 (昭和54)1980 (昭和55)1981 (昭和56)1982 (昭和57)1983 (昭和58)1984 (昭和59)1985 (昭和60)1986 (昭和61)1987 (昭和62)1988 (昭和63)1989199019911992199319941995199619971998199920002001年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 入所希望者の現住所 〒郵便番号 現住所 電話番号 介護保険被保険者番号 保険者名 要介護度 要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5 認定期間【開始日】から 認定期間【満了日】まで 健康保険 後期高齢国保社保共済その他 その他 年金等 老齢 国保社保共済なし 障害 国保社保共済なし 遺族 国保社保共済なし その他 障害者手帳等 無有 ー障害の種類ー視覚障害聴覚または平衡機能の障害音声機能言語機能またはそしゃく機能の障害肢体不自由心臓機能の障害じん臓機能の障害呼吸器機能の障害ぼうこうまたは直腸の機能の障害小腸の機能の障害ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害肝臓の機能の障害 身体障害者手帳 ー種別・等級ー視覚障害 第１種：１〜３級、４級 の１視覚障害 第２種：４級の２〜３、 ５〜６級聴覚障害 第１種：２〜３級聴覚障害 第２種：４級、６級平衡機能障害 第１種：なし平衡機能障害 第２種：３級、５級音声機能、言語機能又はそしやく機能の障害 第１種：なし音声機能、言語機能又はそしやく機能の障害 第２種：３〜４級肢体不自由（上肢）第１種：１級、２級の１〜２肢体不自由（上肢）第２種：２級の３、２級の４、３級〜６級肢体不自由（下肢）第１種：１〜２級、３級の １肢体不自由（下肢）第２種：３級の２〜３、４〜６級肢体不自由（体幹）第１種：１〜３級肢体不自由（体幹）第２種：５級脳性まひ（上肢機能）第１種：１〜２級脳性まひ（上肢機能）第２種：３〜６級脳性まひ（移動機能）第１種：１〜３級脳性まひ（移動機能）第２種：４〜６級内部障害（心臓、じん臓、呼吸器、小腸）第１種：１級、３〜４級内部障害（心臓、じん臓、呼吸器、小腸）第２種：なし内部障害（ぼうこう、直腸）第１種：１級、３級内部障害（ぼうこう、直腸）第２種：４級内部障害（肝臓、ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能）第１種：１〜４級内部障害（肝臓、ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能）第２種：なし 精神障害者保健福祉手帳 ー等級ー1級2級3級 療育手帳 ー等級ーＡ：最重度から重度Ｂ：中度から軽度 現在の状況自宅にて単身自宅にて同居施設入所中病院入院中 施設・病院名称 入所入院日時 医療の状況経管栄養カテーテルストマ（人工肛門）酸素療法―医療の状況―インシュリン注射透析気管切開その他 医療の状況 日常生活動作 食事自立一部介助全介助 排泄自立一部介助全介助 入浴自立一部介助全介助 移動自立一部介助全介助 起座自立一部介助全介助 寝返り自立一部介助全介助 視力普通見えにくい見えない 聴力普通聞こえにくい聞こえない 言語普通よく話せない話せない 会話普通どうにか可不可 認知症 認知症の診断無有 診断名 認知症の症状被害的になる話を作る感情が不安定昼と夜が逆転同じ話を繰り返す大声介護に抵抗落ち着きなし一人で出たがる物を集める服や物を壊すひどい物忘れ独り言自分勝手に行動話がまとまらない 入所希望者の意向今すぐに入所したい下記の期日までには入所したい ※までには入所したい。 他の施設の申し込み状況こしじの里こしじの里ユニットおごしの里その他の施設に申し込んでいる 家族構成 家族1人目 名前： 続柄： ー続柄－本人の配偶者本人の子供本人の子供の配偶者本人の孫本人の親本人の兄弟姉妹本人の祖父母本人の親の兄弟姉妹（＝おじ、おば） 年齢： 職業（勤務先）電話番号： 家族２人目の場合、チェックを入れて情報を入力して下さい。 <>家族２人目 名前： 続柄： ー続柄－本人の配偶者本人の子供本人の子供の配偶者本人の孫本人の親本人の兄弟姉妹本人の祖父母本人の親の兄弟姉妹（＝おじ、おば） 年齢： 職業（勤務先）電話番号： 家族３人目の場合、チェックを入れて情報を入力して下さい。 <>家族３人目<> 名前： 続柄： ー続柄－本人の配偶者本人の子供本人の子供の配偶者本人の孫本人の親本人の兄弟姉妹本人の祖父母本人の親の兄弟姉妹（＝おじ、おば） 年齢： 職業（勤務先）電話番号： 特例入所の要件・理由 （要介護１又は要介護２の方が入所を申し込む場合に記入して下さい） 入所申込者が、居宅において日常生活を営むことが困難なやむを得ない事由認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られる知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られる家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難である単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分である 上記要件の具体的な理由 メールアドレス メッセージ本文 (任意)
