入所申し込みテスト用

    申込者の住所氏名(連絡先)

    〒郵便番号

    住所



    生年月日(必須)

    入所希望者の現住所

    〒郵便番号

    現住所


    認定期間【開始日】から

    認定期間【満了日】まで






    身体障害者手帳

    精神障害者保健福祉手帳

    療育手帳

    現在の状況
    施設・病院名称
    入所入院した日時

    医療の状況

    医療の状況

    医療の状況

    病名

    病名1:

    入院・通院医療機関:

    治療中・終了:

    時期・経過:

    病名2がある場合、チェックを入れて情報を入力して下さい。

    病名2:

    入院・通院医療機関:

    治療中・終了:

    時期・経過:

    病名3がある場合、チェックを入れて情報を入力して下さい。

    病名3:

    入院・通院医療機関:

    治療中・終了:

    時期・経過:

    日常生活動作
    食事
    排泄
    入浴
    移動
    起座
    寝返り
    視力
    聴力
    言語
    会話

    認知症
    認知症の診断
    診断名
    認知症の症状

    入所希望者の意向
    までには入所したい。

    他の施設の申し込み状況に申し込んでいる

    家族構成

    家族1人目

    名前:

    続柄:

    年齢:

    職業(勤務先)電話番号:

    家族2人目の場合、チェックを入れて情報を入力して下さい。

    <>家族2人目

    名前:

    続柄:

    年齢:

    職業(勤務先)電話番号:

    家族3人目の場合、チェックを入れて情報を入力して下さい。

    <>家族3人目<>

    名前:

    続柄:

    年齢:

    職業(勤務先)電話番号:

    特例入所の要件・理由
    (要介護1又は要介護2の方が入所を申し込む場合に記入して下さい)
    入所申込者が、居宅において日常生活を営むことが困難なやむを得ない事由

    上記要件の具体的な理由

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